Inschrijven

Wilt u zich inschrijven bij onze huisartsenpraktijk? Op deze pagina vindt u alle informatie die u nodig heeft voor uw inschrijving.

U kunt zich eenvoudig inschrijven via het online inschrijfformulier op deze pagina.
Liever op papier inschrijven? Haal het formulier op bij de praktijk en lever het ingevuld weer in. Neem daarbij wel een geldig identiteitsbewijs en uw zorgverzekeringsgegevens mee.

U wilt zich bij ons in de praktijk inschrijven? Dan vragen wij u de volgende stappen in acht te nemen: 

  • Neem allereerst telefonisch (050-3129216 tussen 08:00 – 10:30 uur) contact op met de praktijk voor overleg met de assistente om uw voornemen over te gaan naar onze praktijk te bespreken, we zijn beperkt open voor nieuwe patiënten, er zullen u daarom enkele vragen gesteld worden
  • Als u mogelijk welkom bent als nieuwe patient in onze praktijk plant de assistente een kennismakingsafspraak met u in en stuurt u per email een inschrijfformulier die we graag van u ontvangen vóór aanvang van het kennismakingsgesprek
  • Neem na het kennismakingsgesprek contact op met uw vorige huisarts, om door te geven dat wij uw nieuwe huisarts worden en hen te verzoeken ons uw dossier toe te sturen.

Inschrijfformulier

Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op om de inschrijving te bevestigen.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
––
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Hier vindt u ons